《流行病與社會(huì)》

[美]弗蘭克·M. 斯諾登 著

季珊珊  程璇 譯

后浪 | 中央編譯出版社出版

《流行病與社會(huì)》講述了可怕而震撼人心的千年瘟疫史。微生物的致命威脅無(wú)數(shù)次逼近人類：鼠疫、天花、黃熱病、痢疾、斑疹傷寒、霍亂、結(jié)核病、瘧疾、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病、SARS、埃博拉病毒……

針對(duì)這些深刻影響人類歷史的流行病，斯諾登將專業(yè)權(quán)威的醫(yī)學(xué)知識(shí)與波瀾壯闊的歷史敘事熔于一爐。

本書論述范圍極廣，跨越古今，遍及全球，深入展開(kāi)醫(yī)學(xué)與社會(huì)歷史間的多學(xué)科比較研究，向我們揭示了流行病與社會(huì)的交互影響：一方面，疾病如何推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)和公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，如何塑造藝術(shù)、宗教、思想史和戰(zhàn)爭(zhēng)形態(tài)；另一方面，社會(huì)因素又如何讓疾病獲得適宜環(huán)境，迅速傳播，肆虐人類。

>>內(nèi)文選讀：

在人類與微生物漫長(zhǎng)的歷史角逐中，20世紀(jì)中葉到1992年可以說(shuō)是一個(gè)標(biāo)志性時(shí)代，在這段令人欣喜若狂的歲月里，人類達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為與微生物一決勝負(fù)的時(shí)機(jī)已經(jīng)到來(lái)，擊退流行病、贏得最終勝利已經(jīng)指日可待。1948年，美國(guó)國(guó)務(wù)卿喬治·馬歇爾宣稱，人類已經(jīng)具備從地球上消除流行病的能力，新時(shí)代似乎已然來(lái)臨。馬歇爾的看法絕非特例。戰(zhàn)后初期，一些人認(rèn)為人類可能首先在一種疾病上面取得了勝利。瘧疾學(xué)似乎實(shí)現(xiàn)了人類的這種夙愿，洛克菲勒基金會(huì)科學(xué)家弗雷德·索珀與保羅·羅素自認(rèn)為發(fā)現(xiàn)了DDT這種強(qiáng)大的武器，就能幫助全人類徹底擺脫瘧疾這種古老禍患。1955年，羅素抱著過(guò)于輕率的信心，出版了《人類對(duì)瘧疾的掌控》一書。這本書設(shè)想了一場(chǎng)全球噴灑運(yùn)動(dòng)，致力于幫助人類迅速擺脫瘧疾，代價(jià)低廉，簡(jiǎn)單易行。世衛(wèi)組織受到羅素樂(lè)觀主義的感染，以DDT為首選武器，發(fā)起了一項(xiàng)全球瘧疾根除項(xiàng)目。項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人埃米利奧·潘帕納提出了一項(xiàng)通用的瘧疾根除計(jì)劃，包含四個(gè)示范步驟（“準(zhǔn)備、攻擊、鞏固和維持”）。意大利戰(zhàn)后抗疫運(yùn)動(dòng)的負(fù)責(zé)人阿爾貝托·密西羅里和定量流行病學(xué)創(chuàng)始人喬治·麥克唐納德是羅素的擁護(hù)者，他們認(rèn)為滅殺蚊子的成功如此振奮人心，應(yīng)該很容易推廣到所有由其他病媒傳播的熱帶疾病，從而使人類邁入密西羅里所說(shuō)的“沒(méi)有傳染病的伊甸園”——在那里，醫(yī)學(xué)能保障人類的健康與幸福。

瘧疾學(xué)家主導(dǎo)了國(guó)際公共衛(wèi)生領(lǐng)域，他們提出的人類征服傳染病的構(gòu)想，迅速發(fā)展為一種流行的正統(tǒng)觀念。胸科專家也開(kāi)始堅(jiān)信，結(jié)合卡介苗和“靈丹妙藥”（如鏈霉素、異煙肼）兩項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)新能夠根除結(jié)核病。這些專家甚至為美國(guó)和全球分別設(shè)定了2010年和2025年的根除期限。田納西河谷管理局的首席瘧疾學(xué)家兼世衛(wèi)組織瘧疾專家委員會(huì)成員辛曼，在1996年出版了《全球傳染病的根除》。這是一本頗具影響力的著作，辛曼在其中將人類抗擊瘧疾的勝利推廣到所有傳染病方面。

艾丹·科伯恩是約翰·霍普金斯大學(xué)杰出的流行病學(xué)家，也是世衛(wèi)組織的顧問(wèn)。他在題為《進(jìn)化與消滅傳染病》（1963）的著作中詳細(xì)解釋了這一新信條。科伯恩指出：“人類追求‘根除’傳染病的公共衛(wèi)生理念，只有不過(guò)短短20年的歷史，但它已經(jīng)取代了‘控制’傳染病的舊目標(biāo)?！北M管在20世紀(jì)60年代早期科伯恩撰寫該書時(shí)，人類尚未征服任何一種疾病，但他依然相信根除疾病的目標(biāo)是“完全可行的”，該目標(biāo)不僅針對(duì)個(gè)別疾病，還能夠囊括所有傳染病。事實(shí)上，他論證說(shuō)：“這種預(yù)期似乎是合理的，在一定時(shí)間內(nèi)，例如100年后，所有主要傳染病都將會(huì)消失?！彼^續(xù)寫道，那時(shí)候流行病只會(huì)出現(xiàn)“在教科書里，或是作為標(biāo)本”保留在博物館中?！半S著科技的迅猛發(fā)展，”他認(rèn)為，“流行病的終結(jié)一定會(huì)到來(lái)，如今我們要關(guān)心的就是如何行動(dòng)，以及何時(shí)開(kāi)始采取必要的行動(dòng)?！?/p>

在有些人看來(lái)，科伯恩所設(shè)想的2060年全面根除流行病的時(shí)間表還太過(guò)保守。僅僅十年后，1973年，澳大利亞病毒學(xué)家、諾貝爾獎(jiǎng)獲得者弗蘭克·麥克法蘭·伯內(nèi)特與他的同事大衛(wèi)·懷特一起聲明，“至少富裕的西方國(guó)家”已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了這一宏偉目標(biāo)。伯內(nèi)特在報(bào)告中主張，“人類生存的古老危害之一已經(jīng)消失”，因?yàn)椤叭缃駠?yán)重的流行病差不多已經(jīng)銷聲匿跡”。世衛(wèi)組織也認(rèn)為全人類可以在20世紀(jì)末邁進(jìn)一個(gè)新時(shí)代。1978年，世界衛(wèi)生大會(huì)在哈薩克斯坦的阿拉木圖舉行，會(huì)議設(shè)立了“2000年，人人都能享有健康”的目標(biāo)。

人類到底為什么對(duì)憑借科學(xué)、技術(shù)和文明的力量戰(zhàn)勝流行病懷有如此盲目的信心呢？首先是歷史原因。19世紀(jì)下半葉開(kāi)始，西方工業(yè)國(guó)家傳染病的死亡率和發(fā)病率大幅下跌，這在很大程度上是“社會(huì)進(jìn)步”（薪酬提高、住房條件改善、飲食均衡，以及人民普遍受教育）的結(jié)果。同時(shí)，發(fā)達(dá)國(guó)家建造了各種堅(jiān)固的衛(wèi)生和公共衛(wèi)生堡壘，包括修建下水道、污水管系統(tǒng)，采用泥沙過(guò)濾技術(shù)和水氯化處理，預(yù)防霍亂和傷寒；建立衛(wèi)生警戒線，采取隔離措施，預(yù)防鼠疫；注射天花疫苗；首次使用奎寧對(duì)抗瘧疾。同時(shí)，食品加工技術(shù)也不斷提升，巴氏殺菌法、罐頭消毒、海鮮生產(chǎn)的衛(wèi)生措施等技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，這些技術(shù)幫助人類在抵御牛結(jié)核、肉毒桿菌中毒和各種食源性疾病方面取得了重大進(jìn)展。

因此，到20世紀(jì)初，過(guò)去許多可怕的流行病呈衰退趨勢(shì)。究其原因，主要是人類抗疫經(jīng)驗(yàn)的積累，而非科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用。但科學(xué)的進(jìn)步很快就開(kāi)始為人類提供強(qiáng)大的新武器。路易斯·巴斯德和羅伯特·科赫建立的疾病的生物醫(yī)學(xué)模型，極大地促進(jìn)了人類對(duì)疾病的了解，引發(fā)了一系列科學(xué)發(fā)現(xiàn)，并且催生了許多新的附屬專業(yè)（微生物學(xué)、免疫學(xué)、寄生蟲學(xué)和熱帶醫(yī)學(xué)）。與此同時(shí)，人類迎來(lái)了抗生素時(shí)代的曙光，青霉素、鏈霉素的發(fā)現(xiàn)，為梅毒、葡萄球菌感染和結(jié)核病提供了治療方法。疫苗接種也大大降低了天花、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎和脊髓灰質(zhì)炎的發(fā)病率。此外，DDT的研發(fā)，似乎提供了徹底消滅瘧疾和其他昆蟲傳播疾病的病原體的可能方法。所以到了20世紀(jì)50年代，科學(xué)的進(jìn)步已經(jīng)為人類抗擊肆虐的流行病提供了許多有效工具。面對(duì)如此巨大的技術(shù)飛躍，許多人自然會(huì)認(rèn)為，人類可以逐一攻克所有的傳染病，直到取得最終的勝利。的確，全球抗擊天花運(yùn)動(dòng)就是很好的案例，世衛(wèi)組織在1979年宣布，天花已成為有史以來(lái)人類戰(zhàn)勝的第一種傳染病。

在那些主張根除傳染病的人看來(lái)，微生物世界基本是靜止不變的，或者頂多是在緩慢進(jìn)化。因此，幾乎沒(méi)有人擔(dān)心，人類在消滅流行疾病時(shí)，會(huì)因缺乏準(zhǔn)備、免疫不足而感染新型流行病。很不幸，這些人遺忘了沉痛的歷史教訓(xùn)：在過(guò)去的500年中，西方國(guó)家經(jīng)常遭受災(zāi)難性的新流行病的侵?jǐn)_，如1347年的鼠疫、14世紀(jì)90年代的梅毒、1830年的霍亂和1918—1919年的西班牙流感。

伯內(nèi)特就是其中典型。作為進(jìn)化醫(yī)學(xué)的奠基人，他在理論上承認(rèn)病毒或細(xì)菌突變可能產(chǎn)生新的疾病。但實(shí)際上，他認(rèn)為這種情況幾乎不會(huì)出現(xiàn)，根本不需要擔(dān)心。伯內(nèi)特寫道：“也許會(huì)有某種危險(xiǎn)的傳染病突然出現(xiàn)，但50年來(lái)，沒(méi)有任何跡象表明這種事會(huì)發(fā)生?！薄拔⑸锓N群固定性”這一概念認(rèn)為，人類只會(huì)被已知的細(xì)菌和病毒感染。1969年，《國(guó)際衛(wèi)生條例》（IHR）以它為理論基礎(chǔ)，明確規(guī)定19世紀(jì)三大致死流行?。ㄊ笠?、黃熱病和霍亂）是唯一需要“通報(bào)”的疾病。按照法律要求，當(dāng)有人被確診為這三種疾病時(shí)，有關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)通報(bào)給國(guó)家與國(guó)際公共衛(wèi)生組織。這種以三種已知疾病列表為根據(jù)的通報(bào)制度，沒(méi)有考慮如有未知的致命微生物傳播需要以怎樣的措施應(yīng)對(duì)。

如果說(shuō)微生物世界相對(duì)穩(wěn)定的理論是根除主義者的信念源泉之一，那么進(jìn)化理論也發(fā)揮著強(qiáng)烈的誤導(dǎo)作用。進(jìn)化理論認(rèn)為，自然界本質(zhì)上是良性的，隨著時(shí)間的推移，所有傳染性疾病會(huì)因?yàn)樽匀贿x擇而往低毒力方向發(fā)展，原則上來(lái)說(shuō)，致死率高的傳染病往往會(huì)過(guò)早殺死宿主，因而無(wú)法繼續(xù)傳播到其他宿主身上。因此，支持者斷言，于長(zhǎng)期而言病毒將朝著與人類共存、保持穩(wěn)態(tài)的方向發(fā)展。新型流行病雖然最初毒力較強(qiáng)，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的適應(yīng)后，它們將逐漸發(fā)展為輕癥疾病，最終演變?yōu)檩p而易舉就可治愈的小疾，例如天花從大天花演化為如今的小天花，梅毒從16世紀(jì)的暴發(fā)型梅毒轉(zhuǎn)變?yōu)槿缃竦穆圆?，古典型霍亂現(xiàn)在也轉(zhuǎn)變?yōu)闇睾偷陌柾行突魜y。

同樣地，進(jìn)化理論還認(rèn)為，在人類瘧疾家族的四種常見(jiàn)類型中，最致命的惡性瘧原蟲瘧疾是新產(chǎn)生的，其他三種致命性較弱的間日瘧原蟲瘧疾、卵形瘧原蟲瘧疾和三日瘧原蟲瘧疾則已進(jìn)化得更易與人類共存。在此背景下，1974年版的《哈里森內(nèi)科學(xué)（第7版）》成為根除主義時(shí)代的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科教科書，該書稱傳染病的特點(diǎn)在于“比其他疾病更容易防治”。

約翰霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授阿布德?tīng)枴W姆蘭提出了新時(shí)代最詳盡、最廣受引用的“流行病學(xué)轉(zhuǎn)型”（或稱“健康轉(zhuǎn)型”）理論。歐姆蘭與同事在1971年至1983年間出版了一系列富有影響力的著作，分析了人類社會(huì)在現(xiàn)代與疾病的遭遇。根據(jù)他們及期刊《健康轉(zhuǎn)型評(píng)論》的說(shuō)法，人類已經(jīng)歷了健康與疾病的三個(gè)現(xiàn)代紀(jì)元。盡管歐姆蘭對(duì)于第一個(gè)紀(jì)元（“瘟疫與饑荒時(shí)代”）的精確時(shí)間范圍尚無(wú)明確界定，但很明顯，這一時(shí)代在西方一直持續(xù)到18世紀(jì)，以馬爾薩斯人口理論中流行病、饑荒和戰(zhàn)爭(zhēng)的現(xiàn)實(shí)性抑制為標(biāo)志。

隨之而來(lái)的是“流行病消退時(shí)代”，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家由18世紀(jì)中葉開(kāi)始，直到20世紀(jì)早期，在非西方國(guó)家則持續(xù)得更久。在此期間，傳染病死亡率逐漸下降，典型例子就是結(jié)核病。

兩次世界大戰(zhàn)之后，人類終于邁入“退行性與人為疾病時(shí)代”。在病程早期，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位在健康與感染風(fēng)險(xiǎn)方面起著主導(dǎo)作用，而到了病程后期，醫(yī)療科技水平則更為重要。在這種情況下，傳染病死亡率與發(fā)病率降低，其他死亡原因變得更加常見(jiàn)，如退行性疾?。ㄐ难芗膊　┌Y、糖尿病、代謝性疾?。?、人為疾?。殬I(yè)病和環(huán)境性疾?。┖鸵馔馐鹿?。美國(guó)衛(wèi)生局局長(zhǎng)朱利葉斯·里士滿在1979年采用“健康轉(zhuǎn)型”理論說(shuō)明，傳染病只是退行性疾病的“前輩”，最終會(huì)被形式簡(jiǎn)單、單向發(fā)展的退行性疾病取代。

公共衛(wèi)生與科學(xué)的力量使過(guò)渡理論的支持者陷入盲目的自信，而這種自信又因遺忘歷史而愈加膨脹。衛(wèi)生局局長(zhǎng)威廉·斯圖爾德在1969年曾宣稱，人類已經(jīng)到了“拋開(kāi)傳染病書籍”的時(shí)候，這一觀念顯然帶有歐洲中心主義的色彩。盡管歐洲和北美的醫(yī)學(xué)專家紛紛鼓吹人類的勝利，傳染病在全球范圍內(nèi)，尤其是在非洲、亞洲和拉丁美洲最貧窮、醫(yī)療體系最脆弱的國(guó)家，仍然是最主要的死亡原因。結(jié)核病給人類敲響了警鐘。雖然結(jié)核療養(yǎng)院在發(fā)達(dá)的北半球紛紛關(guān)閉，但結(jié)核病卻在南半球持續(xù)肆虐，也徘徊在北半球的邊緣化地區(qū)，不斷荼毒著無(wú)家可歸者、囚犯、靜脈注射吸毒者、移民和少數(shù)族裔等人群。保羅·法默在2001年出版的《傳染與不平等：現(xiàn)代瘟疫》一書中指出，結(jié)核病根本沒(méi)有消失。人們所認(rèn)為的結(jié)核病消失，僅僅是一種因?yàn)樗绊懙娜巳哼^(guò)于遙遠(yuǎn)而產(chǎn)生的幻覺(jué)。實(shí)際上，根據(jù)世衛(wèi)組織的保守估計(jì)，2014年結(jié)核病確診人數(shù)與歷史上任何時(shí)期相差無(wú)幾。世衛(wèi)組織報(bào)告還指出，2016年的結(jié)核病患者有1040萬(wàn)人，其中死亡的有170萬(wàn)人，結(jié)核病依然是全球第九大主要死亡原因，也是致死人數(shù)最多的傳染病，超過(guò)了艾滋病。

>>著者簡(jiǎn)介

弗蘭克·M. 斯諾登（Frank M. Snowden），耶魯大學(xué)安德魯·唐尼·奧里克歷史與醫(yī)學(xué)史榮休教授。其著作包括《意大利南部的暴力和大莊園：1900—1922年的阿普利亞》（1984）、《1919—1922年托斯卡納的法西斯革命》（1989）、《霍亂時(shí)期的那不勒斯》（1995）、《征服瘧疾：1900—1962年的意大利》（2006），以及《流行病與社會(huì)：從黑死病開(kāi)始的瘟疫史》（2019）?！墩鞣懠玻?900—1962年的意大利》曾被美國(guó)歷史協(xié)會(huì)授予“海倫與霍華德·R.馬拉羅獎(jiǎng)”，并榮獲美國(guó)醫(yī)學(xué)史協(xié)會(huì)頒發(fā)的韋爾奇獎(jiǎng)?wù)隆?/p>

編輯：陳琦