關(guān)于霧化藥物，這些你必須知道.....

叫號(hào)到來的是個(gè)約3歲的女孩，高高興興地走了進(jìn)來，已經(jīng)在門診靜滴了四天時(shí)間，診斷是：急性喉炎、支氣管肺炎。用藥方式是阿奇霉素、地塞米松靜滴，同時(shí)給予一天兩次的霧化，霧化藥物是典型的三聯(lián)：吸入型布地奈德混懸液、沙丁胺醇吸入型混懸液、異丙托溴銨混懸液。

孩子?jì)寢尩闹髟V是：咳嗽次數(shù)減少了，但孩子的聲音嘶啞絲毫沒有改變，往常喉炎靜滴3天孩子的聲音基本就恢復(fù)了，這會(huì)都吊水四天了，聲音還是啞啞的，沒見好轉(zhuǎn)。

是啊，一般性喉炎，全身激素靜滴，加上局部的霧化用藥，孩子2-3天基本恢復(fù)了。于是讓孩子喊媽媽，聲音雖不是空空的破竹音或犬吠樣，但確實(shí)是啞啞的，怎么回事呢？

導(dǎo)致聲音嘶啞的原因有哪些？

能夠?qū)е侣曇羲粏〉脑蚝芏?，大致有以下幾種情況：

（1）急性喉炎：最為常見，聲嘶為主要癥狀，多由病毒、細(xì)菌、支原體等病原體感染所致。（2）咽白喉：聲嘶和干咳為喉白喉的首發(fā)癥狀，起病初期，發(fā)音粗糙，逐漸加重從聲嘶至完全失音。

圖1 白喉感染的咽后部特征性厚膜（圖片來源于Medscape）

（3）慢性喉炎：常訴咽喉干燥不適，晨起頻咳，有黏稠分泌物。聲調(diào)低沉、聲質(zhì)粗糙到沙、嘶啞不等。喉鏡檢查分三種情況：?jiǎn)渭冃?，肥厚型，萎縮型。

（4）喉結(jié)核：多繼發(fā)于開放性肺結(jié)核。早期患者感喉內(nèi)干燥不適或微痛，用聲易疲勞或輕度聲嘶。（5）聲帶小結(jié)：多見于女高音演員、小學(xué)教師、噪聲環(huán)境中的工作人員。 （6）聲帶息肉：多發(fā)生用聲過度或發(fā)聲不當(dāng)或始于一次強(qiáng)烈的發(fā)聲之后，局部損傷是主要因素。

圖2 同事聲帶息肉手術(shù)中

（7）聲帶乳頭狀瘤：多認(rèn)為與病毒感染或與性激素有關(guān)。兒童乳頭狀瘤有多發(fā)性傾向，隨著年齡的增長(zhǎng)，腫瘤有自限趨勢(shì)，瘤體呈菜花樣或雞冠花樣。（8）喉癌：以鱗狀細(xì)胞癌多見，聲門型較早就有聲嘶癥狀；聲門上及聲門下型，其早期癥狀往往不是聲嘶。

（9）癱瘓性：如喉上神經(jīng)癱瘓，單側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓，雙側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓、甲杓肌癱瘓，構(gòu)間肌癱瘓，單側(cè)環(huán)杓后肌癱瘓等等。

（10）反流性胃食管病。

（11）霧化藥物的使用。

導(dǎo)致患兒聲音嘶啞的原因是什么呢？

本患兒的聲音嘶啞，通過病史、體檢及耳鼻喉科的檢查等，多數(shù)病因基本可以排除，有兩個(gè)值得考慮：急性喉炎激素使用時(shí)間仍然不夠？霧化藥物所致？

追問病史，孩子?jì)寢屧V說：每次霧化后一陣咳嗽，聲啞加重，再過一段時(shí)間又好轉(zhuǎn)些。

因孩子精神較好，且沒有呼吸困難等表現(xiàn)，建議暫停霧化吸入、地塞米松的靜滴，只給予阿奇霉素的繼續(xù)滴注，同時(shí)注意觀察。

因患兒媽媽的信任，溝通起來方便多了。又因?yàn)楹竺孢B續(xù)2天上半天門診的緣故，讓其再來就診。經(jīng)過停用霧化、停用地塞米松靜滴2天，患兒聲音啞啞的情況明顯消失，看來此次患兒的聲啞極可能是霧化所致。

臨床上很常見的兒童霧化藥物除了導(dǎo)致聲音嘶啞還有哪些副作用呢？這些副作用還真得需要我們熟知。

常用兒童霧化藥物的副作用有哪些？

（一）吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：如布地奈德等，適用于幾乎所有哮喘患兒，是控制哮喘的基石。應(yīng)用過程中也應(yīng)注意其副作用：

（1）局部不良反應(yīng)：如咳嗽、發(fā)音困難、聲音嘶啞、清咽、口渴、鵝口瘡、口周皮炎，甚至出現(xiàn)舌體肥大等表現(xiàn)。

聲音嘶啞可能與糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的肌病有關(guān)；

咳嗽、清咽可能與藥物的添加劑刺激有關(guān)；

鵝口瘡與激素局部免疫抑制或唾液葡萄糖水平升高有關(guān)。

（2）對(duì)身高的影響：一般的治療對(duì)身高影響較小，安全性較高。

有研究表明：每日吸入中低劑量ICS 3個(gè)月~6年，生長(zhǎng)速率降低達(dá)0.48cm/年[1]；高劑量則表現(xiàn)出更大的生長(zhǎng)抑制[2]。

美國的一項(xiàng)研究表明：早期使用對(duì)患兒生長(zhǎng)速率有一定程度的影響，雖然在繼續(xù)治療中患兒生長(zhǎng)速率有追趕現(xiàn)象，連續(xù)使用4年的患兒，成年后最終身高約下降0.7%[3]。

（3）腎上腺功能不全：此為嚴(yán)重可危及生命安全的不良反應(yīng)。

臨床癥狀為疲勞、頭疼、厭食、腹痛、嘔吐、嗜睡等非特異性表現(xiàn)，嚴(yán)重情況如全身無力、低血壓、急性低血糖、抽搐甚至昏迷等。即使標(biāo)準(zhǔn)劑量也可以出現(xiàn)腎上腺功能不全，但劑量越大，使用時(shí)間越長(zhǎng)，則腎上腺功能抑制的風(fēng)險(xiǎn)增高，甚至在停藥1年后出現(xiàn)[4]。

（4）對(duì)骨密度的影響：中低劑量的ICS對(duì)兒童骨密度一般無影響，但高劑量可以降低骨密度，骨密度的降低常是短暫的，一般可能不會(huì)持續(xù)到成年[5]，可增加患兒日照時(shí)間、保證營養(yǎng)和睡眠、補(bǔ)充維生素D等來提升骨密度。

（5）對(duì)血糖的影響：糖皮質(zhì)激素主要通過促進(jìn)肝糖原異生和降低胰島素的敏感性而引起血糖升高。所以在糖尿病患兒尤其注意血糖的檢測(cè)。

（6）對(duì)眼睛的影響：主要是青光眼和白內(nèi)障。對(duì)于高劑量、長(zhǎng)期使用、以及有眼部疾病家族史定期眼科檢查，以降低眼部疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）：包括沙丁胺醇、特布他林等。

β2受體主要分布于支氣管平滑肌，血管平滑肌和心肌等，介導(dǎo)支氣管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張等作用。SABA副作用有：

（1）肌肉震顫：多見于面部及四肢，常表現(xiàn)為舌震顫，手顫抖。如張令暉等報(bào)道沙丁胺醇吸入致四肢肌肉震顫和舌震顫1例[6]。

個(gè)人認(rèn)為可能的原因：β受體與GS蛋白結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶（AC）使三磷酸腺苷（ATP）轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷（CAMP），導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)CAMP水平增高，激活L型Ca2+通道，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，導(dǎo)致肌肉收縮力增強(qiáng)，磷酸化的受磷蛋白則增加肌漿網(wǎng)Ca2+的攝取，增強(qiáng)肌肉的舒張功能，快速的收縮與舒張出現(xiàn)肌肉的震顫。

（2）心臟反應(yīng)：心動(dòng)過速、心悸等。如丁麗報(bào)道霧化吸入沙丁胺醇致室上性心動(dòng)過速1例[7]。

（3）低鉀血癥：常規(guī)劑量下導(dǎo)致血鉀下降幅度不大，但在大劑量或者多次連續(xù)霧化吸入下可致較嚴(yán)重低鉀血癥，進(jìn)而出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)、血壓降低、心律失常甚至猝死等嚴(yán)重不良反應(yīng)[8]。

（4）血糖升高：對(duì)于糖尿病患兒血糖控制不良時(shí)，霧化應(yīng)謹(jǐn)慎有誘發(fā)酮癥酸中毒的可能。

（5）增加哮喘嚴(yán)重發(fā)作和死亡風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期應(yīng)用可能造成耐藥或減敏現(xiàn)象。

（6）其他：如失眠、惡心、發(fā)燒、支氣管痙攣、嘔吐、頭痛頭暈、咳嗽、過敏反應(yīng)（蕁麻疹、血管性水腫、皮疹、支氣管痙攣和口咽水腫等）、兒童鼻出血、出汗增加、消化不良、多動(dòng)癥、發(fā)音困難、流感綜合癥等。

（三）短效抗膽堿能藥物（SAMA）：如異丙托溴銨等。

SAMA與呼吸道M受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，阻斷乙酰膽堿活性從而舒張氣管平滑肌。其副作用有：

（1）心血管：低血壓、心悸、心動(dòng)過速等。

（2）胃腸道：口干、惡心、便秘、消化不良、口腔炎、口腔水腫等。

（3）呼吸系統(tǒng)：咳嗽、喉部刺激、支氣管痙攣（可能與藥物的輔助劑有關(guān)）、呼吸困難等。

（4）眼睛：窄角型青光眼、光暈、結(jié)膜充血、角膜水腫、瞳孔散大、急性眼痛、視力模糊等。

（5）腎：尿潴留。如尹燦等報(bào)道異丙托溴銨治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）導(dǎo)致尿潴留1例[9]。

（6）其他如頭暈頭疼，背痛，流感樣癥狀、面部潮紅等。

編輯：陳琦