11月16日,湖北省醫(yī)保局通報(bào)10起“三假”(假病人、假病情、假票據(jù))專項(xiàng)整治典型案例,并運(yùn)用行政處罰、行刑銜接等手段,強(qiáng)化深挖徹查,依法嚴(yán)厲打擊,形成有力震懾。
參保人虛假就醫(yī)騙取醫(yī)保基金
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局和公安部大數(shù)據(jù)篩查線索,襄陽(yáng)市醫(yī)保局和公安部門聯(lián)合調(diào)查發(fā)現(xiàn),參保人陳某于2022年2月28日至3月4日、7月2日至7月7日在宜城市欄桿橋衛(wèi)生院有兩次住院記錄。公安部門通過軌跡調(diào)查,上述時(shí)間段陳某均在武漢居住,該衛(wèi)生院涉嫌協(xié)助陳某2次虛假就醫(yī),協(xié)助廖某虛構(gòu)1次醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?;?,涉及醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付金額合計(jì)4902.51 元。襄陽(yáng)市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,對(duì)該衛(wèi)生院行政立案,責(zé)令退回3次住院違規(guī)費(fèi)用4902.51元;處以罰款24512.55元;暫停該院6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。同時(shí)襄陽(yáng)市公安部門同步對(duì)涉事醫(yī)生及參保人刑事立案?jìng)刹椤?/p>
衛(wèi)生院虛記多記診療項(xiàng)目
松滋市醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)該市紙廠河鎮(zhèn)衛(wèi)生院涉嫌串換診療項(xiàng)目、虛記多記理療次數(shù),多收費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷,涉及金額147475元。松滋市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,約談該衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人;責(zé)令退回醫(yī)保基金147475元;處以罰款147457元;責(zé)令暫停理療科6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
隱瞞意外傷害就醫(yī)報(bào)銷
黃梅縣醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)參保人郝某隱瞞第三方責(zé)任事故住院治療,醫(yī)?;饒?bào)銷7240.04元。黃梅縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,追回醫(yī)?;?240.04元,并將案件移送黃梅縣公安局。
偽造醫(yī)療文書被立案調(diào)查
應(yīng)城市醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索對(duì)應(yīng)城市天盛醫(yī)院立案調(diào)查,發(fā)現(xiàn)該院利用該舉報(bào)人參加免費(fèi)體檢時(shí)提供的身份信息偽造住院資料,涉及金額1963.34元。應(yīng)城市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,追回醫(yī)?;?963.34元,并處罰款9816.7元,暫停該院內(nèi)一科醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月。
車禍?zhǔn)軅e稱從樹上掉落騙保
荊門市醫(yī)療保障局組織對(duì)第三方保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的意外傷害保險(xiǎn)賠付情況進(jìn)行核查,發(fā)現(xiàn)一起意外傷害調(diào)查記錄與病歷資料受傷事實(shí)不相符。參保人劉某因騎三輪貨車發(fā)生車禍?zhǔn)軅朐?,患者謊稱從樹上掉落受傷,報(bào)銷金額30000元。荊門市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,追回醫(yī)?;?0000元,對(duì)當(dāng)事人做出暫停醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月的處理決定,將該案件移送公安機(jī)關(guān)查處。對(duì)經(jīng)辦該項(xiàng)業(yè)務(wù)的第三方保險(xiǎn)公司給予通報(bào)批評(píng),在年度經(jīng)辦考核中扣減考核分?jǐn)?shù),在支付年度質(zhì)保金時(shí)給予扣減相應(yīng)金額。
違規(guī)扣留參保人員醫(yī)??⊕齑沧≡?/strong>
咸寧市醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索,依法對(duì)咸寧紅濟(jì)中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨榱刚{(diào)查,現(xiàn)場(chǎng)查出該中醫(yī)院違規(guī)扣留參保人員醫(yī)???3張,存在掛床住院、重復(fù)收費(fèi)、過度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)療保障基金問題,造成醫(yī)療保障基金損失210015.7元。咸寧市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,追回醫(yī)?;?10015.7元,并處以罰款420031.3元,暫停該院醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月。
門診重癥患者超量開藥
恩施市醫(yī)療保障局在開展門診重癥審核中,發(fā)現(xiàn)參保人向某在2021年9月22日至2022年7月5日(共287天)期間,在恩施州中心醫(yī)院門診開具環(huán)絲氨酸膠囊等三種特殊藥品52次,超量部分涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付408066元。該人員超量開取藥品造成醫(yī)保基金損失的行為,涉嫌騙取醫(yī)療保障基金。恩施市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,將案件線索移送恩施市公安局,且已立案并對(duì)當(dāng)事人監(jiān)視居住,該案件還在進(jìn)一步偵破之中。
修改參保信息騙保
2019年7月1日至29日,天門市居民齊某在武漢大學(xué)人民醫(yī)院因惡性腫瘤住院治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用107496元。齊某因2019年未參保,天門市九真鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)中心負(fù)責(zé)人聶某,偽造戶口登記變更證明,通過自己的醫(yī)保系統(tǒng)賬號(hào),變更齊某身份信息,套用參保人齊某某身份,于2020年6月4日協(xié)助齊某騙取醫(yī)保基金38481元。天門市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,追回全部騙取的醫(yī)?;?,將該案移送市公安局處理。天門市紀(jì)委對(duì)聶某作出開除黨籍,市醫(yī)療保障局二級(jí)單位醫(yī)療保障服務(wù)中心對(duì)聶某解除勞動(dòng)合同,市人民法院對(duì)聶某判刑8月,緩刑12月處理。
冒用他人身份就醫(yī)報(bào)銷
英山縣醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索依法立案調(diào)查,當(dāng)事人占某桂的兒子占某磊2020年至2021年在武漢某醫(yī)院治療縱隔腫瘤、惡性腫瘤住院5次,因占某磊2020年未參保,占某桂利用同村精準(zhǔn)扶貧人員陳某池的參保身份為其子占某磊辦理住院,涉及醫(yī)?;鸷歪t(yī)療救助款共計(jì)24660元。占某桂在調(diào)查期間主動(dòng)退回醫(yī)?;鸷歪t(yī)療救助款24660元。英山縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,將案件移送英山縣公安局。同時(shí)因當(dāng)事人是中共黨員、村干部,縣醫(yī)保局將線索向紀(jì)委移送。
藥店盜刷職工個(gè)人賬戶醫(yī)?;?/strong>
恩施市醫(yī)療保障局調(diào)查協(xié)查信息發(fā)現(xiàn),湖北普恩堂醫(yī)藥連鎖有限公司柑子槽店工作人員在2022年1月1日至8月12日期間,盜刷50名參保職工的個(gè)人賬戶醫(yī)保基金175772元 。恩施市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定,追回該藥店盜刷的醫(yī)?;?75772元 ,并處2倍違約金351544元,合計(jì)527317元;并中止醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月,將該案件線索移送恩施市公安局。
編輯:陸興敏